Inventario multimodal del ciclo vital (MMLHI) MMLHI Paso 1 de 11 9% © 1991 por Arnold A. Lazarus y Clifford N. Lazarus Este inventario se ha colocado en línea, pero corresponde a copias impresas adquiridas para cada uso.El objetivo de este inventario es obtener una imagen completa de sus antecedentes. En psicoterapia, los antecedentes son necesarios ya que permiten un tratamiento más exhaustivo de los problemas de cada uno. Si responde a estas preguntas de la forma más completa y precisa posible, facilitará su experiencia terapéutica. Le rogamos que responda a estas preguntas en su tiempo libre, en lugar de utilizar el tiempo de la sesión. Es comprensible que le preocupe lo que pueda pasar con la información sobre usted, ya que mucha o toda esta información es muy personal. Los registros de casos son estrictamente confidenciales, según nuestro Acuerdo de Consentimiento Informado. NOTA: DEBE rellenar todas las preguntas obligatorias; la evaluación no admitirá respuestas incompletas. Si una sección no corresponde, escriba "n/a".Fecha de hoy* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA INFORMACIÓN GENERALNombre completo* En primer lugar Última Dirección* Dirección Dirección Línea 2 Ciudad Estado / Provincia / Región Código postal AfganistánAlbaniaArgeliaSamoa AmericanaAndorraAngolaAnguilaAntártidaAntigua y BarbudaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBahréinBangladeshBarbadosBielorrusiaBélgicaBeliceBenínBermudasButánBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotsuanaIsla BouvetBrasilTerritorio Británico del Océano ÍndicoBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáIslas CaimánRepública CentroafricanaChadChileChinaIsla de NavidadIslas CocosColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delIslas CookCosta RicaCroaciaCubaCuraçaoChipreChequiaCosta de MarfilDinamarcaYibutiDominicaRepública DominicanaEcuadorEgiptoEl SalvadorGuinea EcuatorialEritreaEstoniaEswatiniEtiopíaIslas MalvinasIslas FeroeFiyiFinlandiaFranciaGuayana FrancesaPolinesia FrancesaTerritorios Australes FrancesesGabónGambiaGeorgiaAlemaniaGhanaGibraltarGreciaGroenlandiaGranadaGuadalupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitíIslas Heard y McDonaldSanta SedeHondurasHong KongHungríaIslandiaIndiaIndonesiaIránIraqIrlandaIsla de ManIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordanKazajstánKeniaKiribatiCorea, República Popular Democrática deCorea, República deKuwaitKirguistánRepública Democrática Popular LaoLetoniaLíbanoLesothoLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoMacaoMadagascarMalawiMalasiaMaldivasMaliMaltaIslas MarshallMartinicaMauritaniaMauricioMayotteMéxicoMicronesiaMoldaviaMónacoMongoliaMontenegroMontserratMarruecosMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalPaíses BajosNueva CaledoniaNueva ZelandaNicaraguaNígerNigeriaNiueIsla de NorfolkMacedonia del NorteIslas Marianas del NorteNoruegaOmánPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúFilipinasPitcairnPoloniaPortugalPuerto RicoQatarRumaníaFederación de RusiaRuandaReuniónSan BartoloméSanta Elena, Ascensión y Tristán da CunhaSan Cristóbal y NievesSanta LucíaSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSamoaSan MarinoSanto Tomé y PríncipeArabia SaudíSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSan MartínEslovaquiaEsloveniaIslas SalomónSomaliaSudáfricaGeorgia del Sur y las islas Sandwich del SurSudán del SurEspañaSri LankaSudánSurinamSvalbard y Jan MayenSueciaSuizaRepública Árabe SiriaTaiwánTayikistánTanzania, República Unida deTailandiaTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTúnezTurkmenistánIslas Turcas y CaicosTuvaluTürkiyeIslas periféricas menores de EE.UU.UgandaUcraniaEmiratos Árabes UnidosReino UnidoEstados UnidosUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes, EE.UU.Wallis y FutunaSáhara OccidentalYemenZambiaZimbabueIslas Åland País Número de teléfono al que su terapeuta puede llamarle/enviarle un mensaje de texto*Correo electrónico* Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA)* MM barra oblicua DD barra oblicua AAAA Lugar de nacimiento* Edad en el momento de la finalización* Ocupación* Género* Hombre Mujer Transgénero M a F Transgénero F a M Genderqueer (no exclusivamente masculino o femenino) Incierto/cuestionado Orientación/identificación sexual* Heterosexual Lesbianas, gays u homosexuales Bisexual Pansexual Asexual No sabe/pregunta Orientación religiosa/espiritual* Altura* Peso*Introduzca un número entre 50 y 500.¿Su peso fluctúa?* Sí No En caso afirmativo, ¿en cuánto?Introduzca un número del 0 al 100.Nombre del médico* Número de teléfono del médico* ¿Cómo le remitieron a nosotros? (Si procede, incluya varias fuentes)* Situación sentimental (Seleccione TODAS las que procedan)* Único Comprometidos Casado Separado Divorciado Viuda Pareja de hecho Si se ha vuelto a casar, ¿cuántas veces? ¿Vives en un ______?* Casa Apartamento/Condominio/Casa adosada Habitación ¿Con quién vive)? (Seleccione TODOS los que correspondan)* Sólo para uno mismo Padres Cónyuge/pareja(s) Hijos (míos) Niños (otros) Roomate Amigos Otros ¿Qué tipo de trabajo haces ahora?*¿Le satisface su trabajo actual?* Sí No En caso negativo, explíquelo.¿Qué tipo de trabajos ha desempeñado en el pasado?*¿Ha estado alguna vez en terapia o ha recibido ayuda profesional para sus problemas?* Sí No ¿Ha estado hospitalizado por problemas psicológicos/psiquiátricos?* Sí No En caso afirmativo, ¿cuándo y dónde? Indique el nombre del centro o centro de acogida, el tema o temas y la fecha o fechas.*¿Has intentado suicidarte alguna vez?* Sí No ¿Algún miembro de su familia sufre algún "trastorno emocional" o "trastorno mental"?* Sí No ¿Algún familiar ha intentado suicidarse o se ha suicidado?* Sí No HISTORIA PERSONAL Y SOCIALPadre/madre/tutor 1Edad* Ocupación* Salud Si ha fallecido, edad en el momento del fallecimiento: Si ha fallecido, ¿qué edad tenía en el momento del fallecimiento? Si ha fallecido, causa de la muerte: Padre/madre/tutor 2Edad* Ocupación* Salud Si ha fallecido, edad en el momento del fallecimiento: Si ha fallecido, ¿qué edad tenía en el momento del fallecimiento? Si ha fallecido, causa de la muerte: HermanosEdad(es) y Nombre(s)* Cualquier detalle significativo sobre los hermanos:*Si no le criaron sus padres, ¿quién le educó y entre qué años?Describa la personalidad y actitud del padre/madre/tutor 1 hacia usted (pasado y presente)*Describa la personalidad y actitud del padre/madre/tutor 2 hacia usted (pasada y presente)*Dé una impresión del ambiente de su hogar (es decir, el hogar en el que creció). Mencione el estado de compatibilidad entre padres e hijos.*¿Pudiste confiar en tus padres?*SíNoBásicamente, ¿te sentías querido y respetado por tus padres?*SíNoSi tienes padrastros o madrastras, indica tu edad cuando tus progenitores se volvieron a casar:¿Alguien (padres, parientes, amigos) ha interferido alguna vez en su matrimonio, ocupación, etc.?*SíNoEn caso afirmativo, descríbalo brevemente:Puntos fuertes*Debilidades escolares*¿Cuál fue el último grado completado o el título más alto?* Marque CUALQUIERA de las siguientes opciones que se apliquen a su infancia/adolescencia:* Feliz infancia Infancia infeliz Problemas emocionales/de comportamiento Problemas legales Muerte en la familia Problemas médicos Ignorado Pocos amigos Problemas escolares Problemas financieros Fuertes convicciones religiosas Consumo de drogas Alcohol usado Severamente castigado Abusos sexuales Acoso o burlas graves Trastorno alimentario Otros Si ha marcado "otros", explíquelo brevemente:DESCRIPCIÓN DE LOS PROBLEMAS QUE SE PRESENTANExponga con sus propias palabras la naturaleza de sus principales problemas*En esta escala, estime la gravedad de su(s) problema(s):*Ligeramente molestoModeradamente molestoMuy graveExtremadamente graveTotalmente incapacitante¿Cuándo empezaron sus problemas?*¿Qué parece empeorar sus problemas?*¿Cómo de satisfecho está con su vida en general estos días?*¿Qué ha probado que le haya resultado útil?*¿Cómo calificaría su nivel general de tensión durante el último mes?*1 (Relajado)234567 (Tenso)Expectativas en relación con la terapiaEn pocas palabras, ¿en qué crees que consiste la terapia?*¿Cuánto cree que debería durar la terapia?*¿Qué cualidades personales cree que debe poseer el terapeuta ideal?* ANÁLISIS DE MODALIDAD DE LOS PROBLEMAS ACTUALES La siguiente sección está diseñada para ayudarle a describir sus problemas actuales con mayor detalle y a identificar problemas que de otro modo podrían pasar desapercibidos. Esto nos permitirá diseñar un programa de tratamiento integral y adaptarlo a sus necesidades específicas. La siguiente sección está organizada según las siete modalidades de Comportamientos, Sentimientos, Sensaciones físicas, Imágenes, Pensamientos, Relaciones interpersonales y Factores biológicos.ComportamientosMarque cualquiera de los siguientes comportamientos que se apliquen a usted: Comer en exceso Tomar drogas Poco asertivo Comportamiento extraño Beber demasiado Trabajar demasiado Procrastinación Reacciones impulsivas Pérdida de control Intentos de suicidio Compulsiones Humo Retirada Tics nerviosos Dificultades de concentración Trastornos del sueño Evitación fóbica Gastar demasiado dinero No puede mantener un trabajo Insomnio Asumir demasiados riesgos Perezoso Problemas de alimentación Comportamiento agresivo Llorando Ataques de ira Otros Si ha marcado "otros", explíquelo brevemente:¿Cuáles son algunos talentos o habilidades especiales de los que te sientes orgulloso?*¿Qué te gustaría empezar a hacer?*¿Qué te gustaría dejar de hacer?*¿Cómo pasa su tiempo libre?*¿Qué tipo de aficiones o actividades de ocio le gustan o le relajan?*¿Le cuesta relajarse o disfrutar de los fines de semana y las vacaciones?*SíNoEn caso afirmativo, explíquelo:*Si pudieras pedir dos deseos, ¿cuáles serían?* SentimientosMarque cualquiera de los siguientes sentimientos que se le apliquen con frecuencia:* Enojado Molesto Triste Deprimido Ansioso Temeroso Pánico Enérgico Envidia Culpable Feliz Conflicto Vergonzoso Arrepentido Sin esperanza Desamparados Relajado Celoso Infeliz Aburrido Inquieto Solitario Contento Emocionado Optimista Tense Otros Si ha marcado "otros", explique brevemente:*Enumera tus 5 principales miedos:*1. 2. 3. 4. 5.¿Qué sentimientos positivos has experimentado recientemente?*¿Cuándo es más probable que pierdas el control de tus sentimientos?*Describe cualquier situación que te haga sentir tranquilo o relajado:* Sensaciones físicasMarque cualquiera de las siguientes sensaciones físicas que le afecten a menudo:* Dolor abdominal Dolor o ardor al orinar Dificultades menstruales Dolor de cabeza Mareos Palpitaciones Espasmos musculares Tensión Trastornos sexuales Incapaz de relajarse Trastornos intestinales Hormigueo Entumecimiento Problemas estomacales Tics Fatiga Tics Dolor de espalda Temblores Desmayos Escuchar cosas Ojos llorosos Descarga Nausea# Problemas cutáneos Boca seca Ardor o picor en la piel Dolores torácicos Latidos cardíacos rápidos No le gusta que le toquen Apagones Sudoración excesiva Trastornos visuales Problemas de audición Otros Si ha marcado "otros", explique brevemente:*¿Qué sensaciones físicas le resultan agradables?*¿Qué sensaciones físicas le resultan desagradables?*ImágenesMarca cualquiera de las siguientes opciones que se apliquen a tu caso. Me imagino a mí mismo:* Ser feliz Ser herido No hacer frente Con éxito Perder el control Ser seguido Que hablen de ti Ser agresivo Estar indefenso Hacer daño a los demás Estar al mando Fallando Estar atrapado Que se rían de ti Ser promiscuo Otros Si ha marcado "otros", explique brevemente:*Tengo:* Imágenes sexuales agradables Imágenes desagradables de la infancia Imagen corporal negativa Imágenes sexuales desagradables Imágenes solitarias Imágenes de seducción Imágenes de ser amado Otros Si ha marcado "otros", explique brevemente:*Describa una imagen, cuadro mental o fantasía muy agradable:*Describa una imagen, un cuadro mental o una fantasía muy desagradable:*Describa su imagen de un "lugar completamente seguro":*Describa cualquier imagen persistente o perturbadora que interfiera con su funcionamiento diario:*¿Con qué frecuencia tienes pesadillas?* PensamientosMarque cada una de las siguientes opciones que podría utilizar para describirse a sí mismo:* Inteligente Confianza Merece la pena Ambicioso Sensible Leal De confianza Lleno de arrepentimientos Sin valor A nadie Inútil El mal Loco Moralmente degenerado Considerado Desviado Poco atractivo Unlovable Inadecuado Confundido Feo Estúpido Ingenuo Honesto Incompetente Pensamientos horribles Conflicto Dificultades de concentración Problemas de memoria Atractivo No puede tomar decisiones Ideas suicidas Perseverante Buen sentido del humor Trabajador Indeseable Perezoso No es de fiar Deshonesto Otros Si ha marcado "otros", explique brevemente:*¿Cuál consideraría que es su idea o pensamiento más loco?*¿Le molestan los pensamientos que se repiten una y otra vez?*¿Qué preocupaciones tienes que puedan afectar negativamente a tu estado de ánimo o a tu comportamiento?*En cada uno de los siguientes puntos, seleccione el número que mejor refleje su opinión:No debería cometer errores.* 1 (Totalmente en desacuerdo) 2 (En desacuerdo) 3 (Neutral) 4 (de acuerdo) 5 (Totalmente de acuerdo) Debería ser bueno en todo lo que hago.* 1 (Totalmente en desacuerdo) 2 (En desacuerdo) 3 (Neutral) 4 (de acuerdo) 5 (Totalmente de acuerdo) Cuando no sé algo, debo fingir que lo sé.* 1 (Totalmente en desacuerdo) 2 (En desacuerdo) 3 (Neutral) 4 (de acuerdo) 5 (Totalmente de acuerdo) No debo revelar información personal.* 1 (Totalmente en desacuerdo) 2 (En desacuerdo) 3 (Neutral) 4 (de acuerdo) 5 (Totalmente de acuerdo) Soy víctima de las circunstancias.* 1 (Totalmente en desacuerdo) 2 (En desacuerdo) 3 (Neutral) 4 (de acuerdo) 5 (Totalmente de acuerdo) Otras personas son más felices que yo.* 1 (Totalmente en desacuerdo) 2 (En desacuerdo) 3 (Neutral) 4 (de acuerdo) 5 (Totalmente de acuerdo) Es muy importante complacer a los demás.* 1 (Totalmente en desacuerdo) 2 (En desacuerdo) 3 (Neutral) 4 (de acuerdo) 5 (Totalmente de acuerdo) Ve a lo seguro, no corras riesgos.* 1 (Totalmente en desacuerdo) 2 (En desacuerdo) 3 (Neutral) 4 (de acuerdo) 5 (Totalmente de acuerdo) No merezco ser feliz.* 1 (Totalmente en desacuerdo) 2 (En desacuerdo) 3 (Neutral) 4 (de acuerdo) 5 (Totalmente de acuerdo) Si ignoro mis problemas, desaparecerán.* 1 (Totalmente en desacuerdo) 2 (En desacuerdo) 3 (Neutral) 4 (de acuerdo) 5 (Totalmente de acuerdo) Es mi responsabilidad hacer felices a los demás.* 1 (Totalmente en desacuerdo) 2 (En desacuerdo) 3 (Neutral) 4 (de acuerdo) 5 (Totalmente de acuerdo) Debería esforzarme por alcanzar la perfección.* 1 (Totalmente en desacuerdo) 2 (En desacuerdo) 3 (Neutral) 4 (de acuerdo) 5 (Totalmente de acuerdo) Básicamente, hay dos formas de hacer las cosas: la correcta y la incorrecta.* 1 (Totalmente en desacuerdo) 2 (En desacuerdo) 3 (Neutral) 4 (de acuerdo) 5 (Totalmente de acuerdo) Nunca debería estar molesto.* 1 (Totalmente en desacuerdo) 2 (En desacuerdo) 3 (Neutral) 4 (de acuerdo) 5 (Totalmente de acuerdo) Relaciones interpersonalesAmistades¿Haces amigos con facilidad?* Sí No ¿Los guardas?* Sí No ¿Tuviste muchas citas durante la adolescencia?* Sí No ¿Saliste (/ estás saliendo) mucho durante tus 20 años? Sí No ¿Alguna vez has sufrido acoso o burlas graves?* Sí No Describe cualquier relación que te dé alegría.*Describa cualquier relación que le cause pena.*Valore en qué medida se siente generalmente relajado y cómodo en situaciones sociales:* 1 (Muy relajado) 2 (Mayormente relajado) 3 (Algo ansioso) 4 (Neutral: ni relajado ni ansioso) 5 (Algo ansioso) 6 (Mayormente ansioso) 7 (Muy ansioso) ¿Tiene uno o varios amigos con los que se sienta cómodo compartiendo sus pensamientos más íntimos?* Sí No Matrimonio/Relaciones de compromiso y familia¿Está casado actualmente?* Sí No ¿Cuánto tiempo hacía que conocía a su cónyuge antes de comprometerse?* ¿Cuánto tiempo estuvieron comprometidos antes de casarse?* ¿Cuánto tiempo llevan casados?* ¿Estás actualmente en una relación comprometida?* Sí No ¿Cuál es la edad y la profesión de su pareja?* Describe la personalidad de tu pareja:*¿Qué es lo que menos te gusta de tu pareja?*¿Qué factores merman su satisfacción relacional?*Indique su grado de satisfacción con su relación:* 1 (Muy insatisfecho) 2 (Muy insatisfecho) 3 (Algo insatisfecho) 4 (Neutral: ni satisfecho ni insatisfecho) 5 (Algo satisfecho) 6 (Muy satisfecho) 7 (Muy satisfecho) ¿Cómo te llevas con los amigos y la familia de tu pareja?* 1 (Muy deficiente) 2 (Mayoritariamente deficiente) 3 (Algo deficiente) 4 (Neutral -- ni bien ni mal) 5 (Algo bien) 6 (Mayoritariamente bien) 7 (Muy bien) Describa los matrimonios o relaciones de larga duración anteriores, incluida la duración, la situación actual y el motivo del divorcio/separación/finalización de la relación.*¿Cuántos hijos tiene?*0123456 o másPor favor, danos sus nombres y edades:*¿Alguno de tus hijos presenta problemas, luchas o dificultades especiales?* Relaciones sexualesDescribe la actitud de tus padres hacia el sexo. ¿Se hablaba de sexo en tu casa?*¿Cuándo y cómo tuvo su primer conocimiento del sexo?*¿Cuándo fue consciente por primera vez de sus propios impulsos sexuales?*¿Ha experimentado alguna vez ansiedad o culpabilidad a causa del sexo o la masturbación? En caso afirmativo, explique.*¿Hay algún detalle relevante que su terapeuta deba conocer sobre sus primeras o posteriores experiencias sexuales?*¿Es satisfactoria su vida sexual actual?* Sí No En caso negativo, explíquelo:*Por favor, anote cualquier preocupación o deseo de terapia relacionada con el sexo que no se haya tratado anteriormente:* Otras relaciones¿Hay algún problema en sus relaciones con la gente del trabajo? En caso afirmativo, descríbalos.*¿Hay problemas en tus relaciones con personas de comunidades sociales, cívicas, religiosas/espirituales o de otro tipo?*Por favor, completa lo siguiente. Una de las formas en que la gente me hace daño es:* Podría sorprenderte:* Mi cónyuge (novio/novia) me describiría como:* Mi mejor amigo cree que soy:* Gente a la que no le gusto:* ¿Está actualmente preocupado por algún rechazo o pérdida de una relación amorosa en el pasado? En caso afirmativo, describa.* Factores biológicos¿Le preocupa actualmente su salud física? En caso afirmativo, descríbalos.*Indique los medicamentos que toma actualmente:*¿Comes varias comidas equilibradas al día?* Sí No ¿Hace ejercicio físico con regularidad?* Sí No En caso afirmativo, ¿de qué tipo y con qué frecuencia?*Enumere cualquier problema médico importante que le afecte a usted o a los miembros de su familia:*Describa cualquier intervención quirúrgica a la que se haya sometido (indique las fechas):*Describa cualquier impedimento o limitación física que padezca:*¿Menstrúas?* Sí No Edad de la primera regla:* ¿Le habían informado/educado?* Sí No ¿Te sorprendió?* Sí No ¿Su ciclo es regular?* Sí No ¿Cuántos días tiene su ciclo?* ¿Tienes dolor?* Sí No ¿Tus periodos afectan a tu estado de ánimo?* Sí No Fecha de la última regla:* Debilidad muscular* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Tranquilizantes* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Diuréticos* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Píldoras dietéticas* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Cannabis* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Hormonas* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Pastillas para dormir* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Aspirina o Ibuprofeno* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Cocaína* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Analgésicos* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Benzos* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Estimulantes* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Alucinógenos* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Laxantes* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Cigarrillos* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Otro tabaco* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Café* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Alcohol* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Control de natalidad* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Vitaminas* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Undereat* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Come en exceso* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Comida basura* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Diarrea* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Estreñimiento* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Gas* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Indigestión* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Nausea* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Vómitos* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Acidez estomacal/Reflujo ácido* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Mareo* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Palpitaciones* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Fatiga* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Alergias* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Hipertensión arterial* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Dolor en el pecho* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Falta de aliento* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Dormir demasiado* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Sueño agitado* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Despertar temprano por la mañana* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Dolores de oído* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Dolores de cabeza* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Dolores de espalda* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Moretones o sangrar fácilmente* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario Problemas de peso* Nunca Raramente Ocasionalmente Con frecuencia Diario ¿Existen otros factores biológicos que debamos conocer?* Sí No En caso afirmativo, especifique y facilite descripciones y duraciones:* Perfil estructuralCOMPORTAMIENTOS: Algunas personas pueden describirse como "hacedoras": están orientadas a la acción y les gusta estar ocupadas, hacer cosas, emprender proyectos. ¿En qué medida es usted un "hacedor"?* 1 (el más bajo) 2 3 4 5 6 7 (Máximo) SENTIMIENTOS: Algunas personas son muy emocionales y pueden expresarlo o no. ¿Hasta qué punto eres emocional? ¿Hasta qué punto sientes las cosas? ¿Cuán apasionado eres?* 1 (el más bajo) 2 3 4 5 6 7 (Máximo) SENSACIONES FÍSICAS: Algunas personas dan mucho valor a experiencias sensoriales como el sexo, la comida, la música, el arte y otras "delicias sensoriales". Otras son muy conscientes de sus pequeñas molestias, dolores y malestares. ¿Hasta qué punto estás "sintonizado" con tus sensaciones?* 1 (el más bajo) 2 3 4 5 6 7 (Máximo) IMÁGENES MENTALES: ¿Cuánto fantasea o sueña despierto? Esto es distinto de pensar o planificar. Se trata de "pensar en imágenes", visualizar experiencias reales o imaginarias, dejar vagar la mente. ¿Cuánto le gustan las imágenes?* 1 (el más bajo) 2 3 4 5 6 7 (Máximo) PENSAMIENTOS: Algunas personas son muy analíticas y les gusta planificar las cosas. Les gusta razonar las cosas. ¿En qué medida eres "pensador" y "planificador"?* 1 (el más bajo) 2 3 4 5 6 7 (Máximo) FACTORES BIOLÓGICOS: ¿Estás sano y te preocupas por tu salud? ¿Evitas malos hábitos como fumar, beber demasiado alcohol, tomar mucho café, comer en exceso, etc.? ¿Hace ejercicio con regularidad, duerme lo suficiente, evita la comida basura y, en general, cuida su cuerpo?* 1 (el más bajo) 2 3 4 5 6 7 (Máximo) Pregunta final¿Hay algún recuerdo o experiencia importante de la infancia (o de otro tipo) que no se haya mencionado anteriormente y que crea que su terapeuta debería conocer?* Sí No En caso afirmativo, explíquelo:*CAPTCHA Δ
